超15年未扩容

国家免疫规划疫苗优化进行时

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■“免疫规划工作是我国卫生事业成效最为显著、影响最为广泛的工作之一。40多年来，凡是进入我国免疫规划范围内的疫苗所能够预防的疾病，发病率都呈现出非常明显的下降趋势。”第十四届全国人大代表、武汉大学公共卫生学院院长缪小平告诉健康时报记者。

■免疫规划是我国一项重要的公共卫生服务，自1978年实施，至今已有45年，自2007年国家免疫规划确定14个疫苗预防15个病种后，我国免疫规划疫苗数量已有超过15年未添加。世界卫生组织推荐各国将肺炎球菌疫苗等纳入免疫规划。

■“扩大我国的免疫规划疫苗种类十分必要和迫切。越是贫困落后的地区，传染病的发生风险越高，免疫规划预防传染病越迫切。”第十四届全国人大代表、武汉大学基础医学院免疫系主任章晓联建议逐步扩大我国免疫规划疫苗。

■中华预防医学会常务副会长兼秘书长冯子健介绍，免疫规划、免疫项目、免疫政策是影响非常广泛的公共政策，疫苗所需的公共财政支出也是重要考虑因素。每纳入一个新的疫苗需要的财政投入数额都会非常巨大。

■中共中央 国务院印发《扩大内需战略规划纲要（2022－2035年）》中提到，适时优化国家免疫规划疫苗种类，逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划。

刘伟栋是河北省儿童医院普外科医生。此前，他认为只有免疫规划里的疫苗才应该接种。直到陆续每天收治轮状病毒、肺炎等患儿，才意识到疫苗的重要性。他开始不遗余力宣传，希望更多家长可以给孩子接种疫苗。

免疫规划是我国一项重要的公共卫生服务，自1978年实施，至今已有45年，自2007年国家免疫规划确定14个疫苗预防15个病种后，我国免疫规划疫苗数量已有超过15年未添加。世界卫生组织推荐儿童常规免疫接种立场文件中，推荐各国将肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、宫颈癌疫苗等纳入免疫规划。

中共中央 国务院印发《扩大内需战略规划纲要（2022~2035年）》中提到，提供多层次医疗健康服务。适时优化国家免疫规划疫苗种类，逐步将安全、有效、财政可负担的疫苗纳入国家免疫规划。

凡是免疫规划疫苗预防的疾病，发病率明显下降

在第十四届全国人大代表、武汉大学基础医学院免疫系主任章晓联看来，传染病是人类最大的敌人，疫苗是应对流行病暴发的最有效手段。

“历史证明，免疫规划工作是我国卫生事业成效最为显著、影响最为广泛的工作之一。40多年来，凡是进入我国免疫规划范围内的疫苗所能够预防的疾病，发病率都呈现出非常明显的下降趋势。比如我国通过疫苗消灭了天花、阻断了脊髓灰质炎在本土的传播。”第十四届全国人大代表、武汉大学公共卫生学院院长缪小平告诉健康时报记者。

我国当前实行的免疫规划制度，由政府免费向居民提供免疫规划疫苗，国家免疫规划疫苗可预防的传染病已达到15种，覆盖人群以0~6岁儿童为主。我国始终将“预防为主”作为卫生健康工作方针的重要内容，而疫苗接种便是其中的重要环节。回顾我国免疫规划发展历史，我国大幅增加免疫规划疫苗种类有3个时间点：1978年，2002年、2007年。

1978年，中国响应WHO提出全球实施的扩大免疫规划（EPI），建立了计划免疫的体系，即四苗六病。卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗和麻疹疫苗被纳入国家免疫规划。2002~2007年，乙肝等新的疫苗纳入国家免疫规划。从2007年起，扩大国家免疫规划疫苗范围，在现行全国范围使用的国家免疫规划疫苗基础上，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻疹腮腺炎风疹联合疫苗、无细胞百白破疫苗纳入国家免疫规划。

“到2007年，我国已有14种国家免疫规划疫苗，被用来预防15种疾病。目前麻疹、甲型肝炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓炎、百日咳和白喉等疾病发病率降到历史较低水平。推广新生儿乙肝疫苗接种后，5岁以下儿童乙肝感染率降至0.32%，使得3000多万人免于乙肝病毒感染。我国通过疫苗消灭了天花，阻断了脊髓灰质炎在本土的传播”。章晓联说。

据国家卫健委，2000年以来我国维持无脊髓灰质炎状态，2012年我国实现消除新生儿破伤风目标，2014年我国提前实现世界卫生组织西太区乙肝控制目标。

不过，在2007年之后，没有新的疫苗再进入到免疫规划当中。直到2017年2月，国务院办公厅发布《关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》提出，原国家卫生计生委要建立国家免疫规划专家咨询委员会，并会同财政部提出将有关疫苗纳入或退出国家免疫规划的建议，报国务院批准后公布实施。

“免疫规划是我国卫生事业成效最为显著、影响最为广泛的工作之一。”根据2022年2月国家卫健委就党的十八大以来重大疾病防控工作进展与成效举行新闻发布会上的数据显示，我国已建立了覆盖国家、省、市、县四级免疫规划监测管理体系和县、乡、村三级预防接种服务网络。国家免疫规划疫苗接种率持续保持在90%以上。

肺炎球菌结合疫苗安全有效，世卫组织建议纳入儿童免疫接种规划

今年刚刚满4岁的小桃子（化名）是河北省儿童医院呼吸科的“常客”，在河北省儿童医院呼吸科副主任牛波的记忆里，小桃子喜欢扎着一个小辫子，留一个齐齐的刘海，小小的年纪很爱拿着妈妈的手机在屏幕上滑来滑去。

牛波之所以对她印象深刻，是因为小桃子从小便经常发生呼吸道感染，每一次感染，家长都会带小桃子找到牛波。2022年的秋末冬初，正值呼吸道疾病高发季节，牛波再次在门诊见到了小桃子。

“那次见到她，小桃子整个人都没有精神了，眼睛也睁不开，呼吸还有一些急促，家长说，她在家已经发烧了3天。”牛波回忆，那一次小桃子和之前每次都不太一样，所以立即给小桃子进行了CT检查。

“右肺中叶有团块影。引起肺炎的病原体有很多，结合孩子临床表现及化验检查考虑肺炎链球菌可能性大。”牛波意识到了问题的严重性，肺炎球菌结合（PCV）疫苗接种虽不能百分之百帮助患者隔绝病菌，但可以最大程度上给予保护。

她问小桃子的妈妈，“你是否给孩子接种了肺炎球菌结合（PCV）疫苗。”小桃子的妈妈摇摇头，牛波说，“小桃子应该是感染了肺炎链球菌，并且已经发展为肺炎。”这一猜测在之后的病原检测后得到了证实。

“目前已上市的肺炎球菌结合疫苗是安全有效的，建议全球各国均应将肺炎球菌结合疫苗纳入本国的儿童免疫接种规划。特别是那些儿童死亡率高（即5岁以下儿童死亡率达 50‰以上）的国家应将引进多抗原肺炎球菌结合疫苗作为国家免疫规划中的高优先项目。”2013年发表的《世界卫生组织关于肺炎球菌疫苗的立场文件》表示。目前，我国尚未将其纳入免疫规划内，依然是作为二类疫苗自费使用。

“自费疫苗很多，如果全都打是一笔不小的费用。所以，只要是保健站推荐打的一类疫苗，自己都会给孩子打，但是免疫规划疫苗之外的自费疫苗就都没给孩子打过了”，在采访患儿家属的过程中，健康时报记者总是能得到这样的回复。

在患儿家属口中的自费疫苗，也即二类疫苗。我国的疫苗分为免费向公民提供的一类苗和公民自费、自愿受种的二类苗。一类苗纳入国家免疫规划，由各省市政府负担其经费、招标采购，统一分发至各疫苗接种点。二类苗由各疫苗接种点自行采购，通常根据市场规则定价。

健康时报记者查询发现，二类疫苗定价均不便宜。以适合儿童接种的肺炎球菌疫苗为例，一针定价在220元~750元不等，全程接种需自费220元~2800元不等。

也正因此，二类疫苗在我国的接种率一直不能令人满意。浙江疾控中心副主任医师张雪海发表在《中国预防医学杂志》的“我国第二类疫苗接种现状及其影响因素研究进展”一文中提到，第二类疫苗的总体接种水平与一类疫苗相比，仍存在显著的差距。以b型流感嗜血杆菌疫苗、口服轮状病毒减毒活疫苗、七价肺炎球菌结合疫苗、水痘减毒活疫苗和脊髓灰质炎灭活疫苗五种接种剂次相对较大、社会关注度高的二类疫苗为例，其估算接种率为4.74%~46.72%，而同期全国一类疫苗的平均报告接种率则在90%以上。

北京大学医学部-中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心副主任方海告诉健康时报记者，自费情况下，越是贫困人群，越不会自掏腰包接种疫苗。经济欠发达地区的人们，在非免疫规划疫苗接种上普遍滞后，人均非免疫规划疫苗使用数量最高与最低省份之间的差异有19倍。

截至2022年3月3日，世界卫生组织倡导的纳入国家疫苗规划的b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib疫苗）、13价肺炎疫苗、人乳头瘤病毒疫苗（HPV疫苗），尚没有纳入到国家免疫规划当中。

董莉（化名）的儿子今年在上小学，孩子两岁的时候曾因为一次严重的肺炎住过院，提起这次经历，董莉至今记忆犹新，“当时并不知道孩子是肺炎，只以为是普通感冒，后来高烧一直不退，才带着孩子去医院，到医院才被确诊为肺炎。打了几次吊瓶，一直反反复复的不好。看着孩子遭罪，我也跟着心疼。”

董莉的儿子迄今没有打过侵袭性b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、肺炎球菌结合（PCV）疫苗等肺炎疫苗。说起为什么没有给孩子接种这些疫苗，董莉告诉健康时报记者，自费的疫苗很多，全都打也是一笔不小的费用。

建议分级分类，逐步扩大免疫规划

在尚未纳入我国免疫规划的疫苗中，让刘伟栋最揪心的还有一种，是轮状病毒疫苗。“一些疫苗错过接种时间可以补种，而轮状病毒疫苗并不会给你后悔的时间。”刘伟栋说。

去年冬天，刘伟栋接诊了一位河北省石家庄市赞皇县山区的9个月的小男孩，“他来到我门诊的时候，是昏迷的状态，已经在家里拉稀4天了，由于喂不进去奶，小朋友基本上是皮包骨头了，眼窝都有些凹陷。”

“经过一系列的检查，我们确定孩子是轮状病毒感染继而引发的肠梗阻，并且已经引起了多器官衰竭。”刘伟栋告诉健康时报记者，经过紧急的确诊和抢救，小朋友马上转入了重症监护室，经过了20多天的悉心照护才得以出院。

为何免疫规划疫苗数量十五年未更新？“我们分析认为，经济因素是多年来制约全国层面免疫规划扩大的最主要瓶颈。”方海举例，相对于单价最高十几二十元的传统免疫规划疫苗来说，水痘疫苗、Hib疫苗、肺炎疫苗、HPV疫苗等关注度较大的二类苗价格并不便宜，一剂次单价一百元到上千元不等，即使只添加一种相对便宜的单价一百元出头的Hib疫苗，当前的免疫规划总体费用就会相应增长50%以上。

缪小平认为，扩大国家免疫规划是一项复杂的系统性工程，不仅需要充分证明疫苗的有效性和成本效益，还需要通过国家免疫规划专家咨询委员会的严格论证以及公共卫生伦理学的审慎审查，并协调卫生健康、食品药监、发展改革、财政等多个行政部门统筹推进。所以说，每增加一种新的免疫规划疫苗，就需要相应地增加卫生服务、接种服务的能力和保障，监管、健康保险等也要同步跟进。这个过程无法在短时间内完成，需要循序渐进地推进。

“扩大我国的免疫规划疫苗种类十分必要和迫切。越是贫困落后地区，传染病的发生风险越高，免疫规划预防传染病就越迫切。”2023年全国两会，章晓联拿着一份厚重的建议来到了北京，建议逐步扩大我国免疫规划疫苗。

章晓联介绍，以几种重要的非免疫规划疫苗可预防的疾病为例，肺炎球菌性疾病每年导致的5岁以下儿童死亡病例排在首位，接种肺炎球菌疫苗可大大降低疾病发病率和死亡率，特别是为儿童和老年人提供健康保障。Hib脑膜炎居细菌性脑膜炎首位，发病率高，病死率高，婴幼儿易感性高，尤其2岁以下。

而轮状病毒是导致全球婴幼儿病毒性腹泻的最重要病原体。接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒感染最有效的措施之一，越早接种越早受益。

HPV疫苗免疫接种的优先目标是预防宫颈癌。WHO在2020年《加速消除宫颈癌全球战略》，建议所有国家都应将HPV疫苗纳入各国免疫规划，并且到2030年应该使90%的15岁女孩接种HPV疫苗。

根据世界卫生组织的数据，在94个中低收入国家开展强化免疫规划，估算1美元投入可以创造76.5美元的回报。以肺炎疫苗为例，“广泛使用肺炎链球菌疫苗，可以使5岁以下肺炎患儿的抗生素使用天数减少47%，全球每年至少可以将抗生素的使用天数减少1140万天”。 

章晓联建议，逐步扩大我国免疫规划。有必要对现有我国免疫规划进行更新，特别是世界卫生组织推荐应该优先纳入免疫规划。分级分类，逐步扩大免疫规划，减轻国家财政负担。对于经济发达地区，如广东、上海等地区，可以由地方财政支出，将免疫规划纳入地方财政；对于贫困地区可以由国家财政支持免疫规划；对于中等发展地区，可以由国家和地方财政各出一半。 

国务院发展研究中心社会和文化发展研究部一级巡视员葛延风等在《卫生策略研究系列简报》中指出，建议加快调整优化国家免疫规划策略。组织国家免疫规划咨询委员会专家尽快研究建立国家免疫规划目录科学、动态调整机制，对国内外疫苗规划、接种情况及影响等问题进行评估，合理确定优先顺序，建立未来5~10年国家免疫规划调整计划。 

其次，统筹使用好财政、医保、商业保险、慈善捐赠等资金，建立疫苗接种多渠道筹资机制。建立完善医保与财政的合理分担机制，提高免疫规划扩容能力，并降低非免疫规划疫苗的个人负担。 

三是建立完善重点疫苗研发、采购和接种服务等保障机制，有序落实新的免疫规划策略。借鉴药品国家谈判和集中采购相关经验，以“市场”换“价格”，为将更多疫苗纳入免疫规划提供基础，并减轻暂不能纳入免疫规划的疫苗的个人负担。

此外，这些疫苗中，哪个应该纳入国家免疫规划确实需要谨慎评估。

中华预防医学会常务副会长兼秘书长冯子健介绍，免疫规划、免疫项目、免疫政策是影响非常广泛的公共政策，疫苗所需的公共财政支出也是重要考虑因素。疫苗价格越来越贵，疫苗成本高、价格高，每纳入一个新的疫苗需要的财政投入数额都会非常巨大。而且，每增加一个新的疫苗需要增加卫生服务、接种服务的能力，包括监管、健康保险等等都会受到影响。

缪小平建议，丰富国家免疫规划疫苗种类，将对人类健康威胁较大、接种效果明确的传染病疫苗纳入国家免疫规划，初期，可在部分有条件的地区开展扩大国家免疫规划试点，充分论证其成本效益，并在广泛积累经验后陆续推广。

此外，扩大国家免疫规划适用人群，除儿童外，还需要特别关注老年人、妇女、慢性病患者和低收入者。因此，应适时适度扩大国家免疫规划的适用人群，巩固人群免疫屏障。

与此同时，加大疫苗相关研发力度。应加大传染病基因检测攻关及相关疫苗研发的力度，努力补齐传染病疫苗防治体系，并降低流感疫苗、HPV疫苗等传统疫苗生产成本。同时，增加对疫苗冷链系统建设的投入，保障疫苗安全供应。

优化疫苗供应市场，在保障疫苗安全的前提下，推动疫苗市场从集中垄断式管理逐渐向有序竞争的自由化市场转变。

“以后我要是生二胎的话，一定在第一时间给孩子接种疫苗。”在小朋友出院的时候，孩子的妈妈专门找到刘伟栋说。